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万源市医疗保险管理局关于门诊特殊疾病管理有关事项的通知

2017-1-11 17:37| 发布者: admin| 查看: 2130| 评论: 0|来自: 万源传媒网

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摘要: 各参保单位: 根据《达州市人民政府办公室关于印发达州市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知》(达市府办21号)精神,为确保我市门诊特殊疾病患者(以下简称“门特人员”)及时享受门特待遇,结合我市实际情 ...

各参保单位:            

    根据《达州市人民政府办公室关于印发<达州市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法>的通知》(达市府办[2016]21号)精神,为确保我市门诊特殊疾病患者(以下简称“门特人员”)及时享受门特待遇,结合我市实际情况,从2017年1月起,实行达州市统一的门诊特殊疾病政策,现将有关事项通知如下:

    一、病种分类

     第一类、

城镇职工: 糖尿病、高血压(Ⅱ期、Ⅲ期)、再生障碍性贫血、甲亢病、脑血管意外后遗症、精神分裂症(稳定期)、肝硬化、慢性活动性肝炎(丙型肝炎除外)、肺心病、帕金森氏综合症。

城镇居民: 再生障碍性贫血、精神分裂症(稳定期)、帕金森氏综合症、红斑狼疮、血友病。

第二类、

城镇职工:恶性肿瘤、慢性白血病、红斑狼疮、慢性肾功能衰竭(透析)、器官移植术后抗排斥治疗、丙型肝炎。

城镇居民:恶性肿瘤、慢性白血病、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭(透析)。

二、办理流程

     (一)首次办理流程

      1、从2017年2月13日起,在工作日内,申办人持身份证和社会保障卡原件到万源市医保局审核股填写特殊疾病申请表。

2、申办第二类门特的人员还需提供近期二级以上公立定点医疗机构出具的如下相应资料:

(1)恶性肿瘤: 病历或胸片、CT(或MRI)、肿瘤病理学检查报告单(原件)

(2)慢性白血病:血常规、骨髓检查报告单、病情诊断证明书(原件)。

(3)红斑狼疮:LES检查、相关免疫学检查报告、病情诊断证明书(原件)。

(4)慢性肾功能衰竭:肾脏影像学资料、肾功能检查(血肌肝、血尿素氮)报告单、病情诊断证明书(原件)。

(5)器官移植术后抗排斥治疗:病情诊断证明书(原件)。

(6)丙型肝炎:肝功能、两对半(病原学检查报告)、血液检查报告单(原件)。

(7) 血友病: 病情诊断证明书(三级医院)、血疑试验报告单(原件)

3、在医保局规定时间内,电话通知申报第一类门特人员(第二类门特人员不参加体检)到指定医院进行集中体检,体检费用自理。

  4、随机抽取相关医学专家,对体检结果或申报资料进行认定,凡符合标准的门特人员,在公布结论一个月内,凭身份证和医保卡到万源市医保局审核股自愿选择1家定点治疗机构,并领取特殊门诊记录卡。

  (二)续办流程

   1、原已办理但未到期的门特人员,请于2017年1月10日起持身份证、医保卡和原门诊特殊疾病审批表到万源市医保局审核股自愿选择1家定点治疗机构,并发放门诊特殊疾病记录卡。

   2、原已办理但已到期的门特人员按首次办理流程续办。

   三、就医管理

在我市行政辖区(达州市)内居住的门特人员,在本地治疗机构中自愿选定1家作为本人本年度的治疗机构;在我市行政辖区(达州市)外居住的门特人员,在长期居住地自愿选定1家当地定点治疗机构作为本人本年度的治疗机构。第二类门特人员可加选1家三级定点医疗机构(手术治疗或长期治疗的医疗机构)作为治疗机构。在选定治疗机构后,原则上本年度不予变更。

    四、费用结算

   (一)结算标准            

第一类、城镇职工门诊特殊疾病购药费用实行按比例支付和最高支付限额控制的办法。一个医保统筹年度。第一类门特人员发生治疗该类疾病的门诊药品费用,符合医保支付范围的部分,由统筹基金支付70%。年度最高支付限额为:糖尿病4000元,高血压(Ⅱ期、Ⅲ期)3000元,再生障碍性贫血6000元,甲亢病1500元,脑血管意外后遗症4000元,精神分裂症(稳定期)2500元,肝硬化5500元,慢性活动性肝炎(丙型肝炎除外)5000元,肺心病4500元,帕金森病4500元,当年纳入门诊特殊疾病管理的,按月计算本年度最高支付限额。

城镇居民门诊特殊疾病购药费用,一个医保统筹年度按实行不扣起付线50%的比例和最高1200元的限额支付。

    第二类门特人员发生的门诊医疗费用,符合医保支付范围的部分,按住院医疗费用报销规定支付。一个统筹年度只扣一次起付标准。

(二)结算方式

    1、在我市行政辖区(达州市)内居住的门特人员,在选定的治疗机构发生的门诊医疗费用实行即时结算。属于个人负担的部分,由门特人员与治疗机构结算:应由统筹基金支付的部分,由医保经办机构与治疗机构结算。

 2、在我市行政辖区(达州市)外居住的门特人员,应于当年11月10日至12月10日持选定的定点医疗机构发票和处方等资料,到参保地医保局审核报销。

五、政策宣传

请各参保单位务必加强宣传,及时告知单位在职人员、退休人员和居民门诊特殊疾病政策,避免因政策不清楚或没办理相应手续而导致不能享受门特待遇的情况发生。

 

    附:定点医疗机构名单。

 

                                  万源市医保局

 

                             2017年1月6日

   

 

 

 

万源市门诊特殊疾病治疗机构名单

 

序号

医疗机构名称

地址

联系人

1

万源市中心医院

万源市太平镇春坪巷7号

叶明刚

2

万源市中医院

万源市太平镇河街271号

袁斌

3

万源市太平镇社区卫生服务中心

万源市太平镇河街26号

孟莉

4

万源市精神病医院

万源市青花镇街道

任继江

5

万源市沙滩中心卫生院

万源市沙滩镇街道

沈孝宽

6

万源市旧院中心卫生院

万源市旧院镇文昌街84号

郭荣

7

万源市官渡中心卫生院

万源市官渡镇承启路39号

刘传明

8

万源市大竹中心卫生院

万源市大竹镇街道

徐孝祥

9

万源市竹裕中心卫生院

万源市竹峪镇中街

谢发述

10

万源市黄钟中心卫生院

万源市黄钟镇街道

苏丕文

11

万源市罗文中心卫生院

万源市罗文镇南门路125号

李敏

12

万源市河口中心卫生院

万源市河口镇街道

朱大江

13

万源市草坝中心卫生院

万源市草坝镇草兴路153号

马奎

14

万源市太平镇李光秀中医坐堂诊所

万源市太平镇裕丰街17号

李光秀


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